﻿<!DOCTYPE html>
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
    <title></title>
</head>

<body>
    <p>         
                
                <div><input type="checkbox" name="" value="סכרת נעורים"/>סכרת נעורים</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="סכרת סוג 2"/>סכרת סוג 2</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="מחלת לב"/>מחלת לב (כולל לאחר ניתוח, צינתור, השתלת קוצב, מחלת מסתם ילדות) </div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="צרבות חוזרות"/>צרבות חוזרות</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="כיב קיבה \ תרסריון"/>כיב קיבה \ תרסריון </div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="יתר לחץ דם"/>יתר לחץ דם </div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="יתר שומנים בדם"/>יתר שומנים בדם</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="נטייה לקרישיות יתר"/>נטייה לקרישיות יתר (כולל פקקת ורידים עמוקים)</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="המופיליה"/>המופיליה</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="אנמיה חרמשית"/>אנמיה חרמשית</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="טלסמיה"/>טלסמיה</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="G6PD"/>G6PD</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="Factor V leiden def."/>Factor V leiden def.</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="מחלת דם"/>מחלות דם אחרות</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="מחלת פרקים דלקתית"/>מחלת פרקים דלקתית</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="זאבת"/>זאבת(SLE)</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="מחלה אוטואימונית"/>מחלות אוטואימוניות אחרות </div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="מחלת קרוהן"/>מחלת קרוהן</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="קוליטיס כיבית"/>קוליטיס כיבית</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="דלקת מעיים"/>מחלות מעי דלקתיות אחרות</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="HIV"/>HIV</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="מחלת כבד"/>מחלת כבד (כולל HCV, HBV)</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="מיגרנות וכאבי ראש חוזרים"/>מיגרנות וכאבי ראש חוזרים</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="אפילפסיה"/>אפילפסיה</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="טרשת נפוצה"/>טרשת נפוצה (Multiple sclerosis)</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="בעיה ניורולוגית"/>בעיות ניורולוגיות אחרות</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="התמכרות לאלכוהול/סמים/אחר"/>התמכרות לאלכוהול/סמים/אחר</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="אסטמה"/>אסטמה</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="COPD"/>COPD</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="פעילות יתר של בלוטות התריס"/>פעילות יתר של בלוטות התריס</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="תת פעילות של בלוטות התריס"/>תת פעילות של בלוטות התריס</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="אבנים בדרכי מרה"/>אבנים בדרכי מרה</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="אנמיה מחוסר ברזל\B12"/>אנמיה מחוסר ברזל\B12</div>
                <div><input type="checkbox" name="" value="צליאק"/>צליאק (Celiac disease)</div>
            </p>
</body>
</html>
